Wenn ich nicht mehr bleiben kann, der ich bin
Unsere Gesellschaft sollte schwerstkranken Menschen die Möglichkeit einräumen, ihr Leben mit ärztlicher Hilfe zu beenden, wenn sie dies nachhaltig wünschen und alle palliativmedizinischen Optionen ausgeschöpft sind. Ein Verbot ärztlicher Suizidassistenz wäre unethisch
Wird mein Leben, wenn ich einmal sterbenskrank bin, mit medizinischen Maßnahmen gegen meinen Willen verlängert? Diese Sorge treibt viele Menschen in unserer Gesellschaft um – ebenso wie die Furcht vor fehlender Zuwendung im Alter.
Die vielen privaten und öffentlichen Diskussionen haben dazu geführt, dass immer mehr Bürger das eigene Lebensende mit einer Patientenverfügung selbstbestimmt gestalten wollen. Zugleich werden bessere palliative Versorgungsangebote gefordert, die das Sterben erträglicher machen. Und die Mehrheit der Bevölkerung ist der Auffassung, dass Ärzte nicht bloß Hilfe im Sterben (Palliativmedizin), sondern auch Hilfe zum Sterben (ärztliche Suizidassistenz) leisten sollten. Können wir ihnen diese Hilfe versagen?
Wachen Verstandes Abschied nehmen
Ein Fallbeispiel: Der 42-jährige Architekt Günther K. leidet an der unheilbaren Nervenkrankheit Amyotrophe Lateralsklerose (ALS). Seit mehr als zwölf Jahren lebt er mit allmählich fortschreitenden Lähmungserscheinungen, die ihn bereits vor Jahren in den Rollstuhl zwangen. Mit seiner Krankheit, ebenso wie mit den Menschen, die ihn umgeben und versorgen, pflegt er einen bewundernswerten Umgang. Doch seit einigen Monaten fällt ihm das Sprechen schwer. Mittlerweile benötigt er phasenweise ein Beatmungsgerät. Ich habe viel Zeit darauf verwandt, ihm zu erklären, dass seine Angst vor einem Erstickungstod unbegründet ist. Wahrscheinlicher ist hingegen, dass Günther K. allmählich in einen durch die Krankheit selbst verursachten Narkosezustand fallen und bewusstlos sterben wird.
Mit diesem Szenario kann sich mein Patient jedoch nicht anfreunden. Sein Lebensende klar und illusionslos vor Augen, möchte er den für ihn unerträglichen Leidenszustand nicht bis zum Äußersten durchleben: „Bewusst und wachen Verstandes möchte ich Abschied nehmen. Ich will nicht erleben, dass die Krankheit mich niedermacht und ich mir selbst zur unerträglichen Last werde.“ Mehrfach bat er mich um Hilfe, „wenn es so weit ist“. Soll ich seinem Wunsch nachkommen?
Nicht der Lebensschutz, sondern das Wohl des Patienten und sein Selbstbestimmungsrecht sind oberster Maßstab ärztlichen Handelns. Dies gilt besonders dann, wenn sich das Leben des Patienten qualvoll dem Ende zuneigt. Beide Prinzipien werden von der „Charta zur ärztlichen Berufsethik“ verbürgt, die 2002 von zahlreichen ärztlichen Berufsverbänden auf internationaler Ebene verabschiedet wurde. Die Charta verpflichtet den Arzt dazu, den Interessen des Patienten zu dienen, auch und gerade am Lebensende: Letztlich ist es der Sterbende selbst, der darüber entscheidet, was seinem Wohl dient, und nicht der Arzt – so unbestritten und wünschenswert es auch ist, dass Entscheidungen, die das Lebensende betreffen, auf dialogischem Weg zwischen Patient, Arzt und Angehörigen zustande kommen.
Erfreulicherweise haben Palliativmedizin und Hospizbewegung während der vergangenen Jahre einen enormen Aufschwung erfahren und dazu beigetragen, das Leiden zahlloser Sterbender erträglicher zu machen. Dennoch stößt auch die Palliativmedizin an ihre Grenzen: Eine Studie aus dem Jahr 2010 ergab, dass ein Viertel aller palliativmedizinisch tätigen Ärzte in Deutschland eine Verkürzung des Lebens ihrer Patienten nicht nur voraussieht, sondern beabsichtigt. Angesichts dieser Zahlen fordern die Autoren der Studie eine zeitgemäße Debatte über ethische Richtlinien zum Umgang mit Schwerstkranken.
Ohne Zweifel verdanken wir der medizinischen Forschung zahlreiche Errungenschaften. Dennoch hat die Medizin in den vergangenen 50 Jahren auch grausame Situationen hervorgerufen, in die Menschen früher nie geraten wären, weil sie zuvor eines natürlichen Todes gestorben wären. Nicht alle Patienten mit schwersten neurologischen Beeinträchtigungen oder im fortgeschrittenen Stadium einer Krebserkrankung vermögen weiterhin einen Sinn im Leben zu sehen und Energien zu mobilisieren, derartigen Schicksalsschlägen standzuhalten – trotz menschlicher Zuwendung und optimaler Versorgung. Dass in einer solchen Lage die Frage nach einer Hilfe zum Sterben aufkommen kann, die über die Hilfe im Sterben hinausgeht, ist plausibel und nachvollziehbar. Eben deswegen schließen sich Palliativmedizin und ärztlich assistierter Suizid nicht wechselseitig aus; vielmehr kann die ärztliche Beihilfe zum Suizid eine äußerste Maßnahme palliativer Medizin werden.
Die zentrale Frage lautet demnach: Ist unsere Gesellschaft bereit, schwerstkranken Menschen die Möglichkeit zu gewähren, ihr Leben mit ärztlicher Hilfe zu beenden, wenn sie dies in freier und verantwortlicher Entscheidung nachhaltig wollen und über alle palliativmedizinischen Optionen aufgeklärt sind?
Was Ethik und Recht unterscheidet
Am Beispiel meines Patienten wird deutlich: Eine Normierung des Sterbeprozesses kann und darf es nicht geben. Diese Position vertrat auch der kürzlich verstorbene ehemalige Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe: „Die Beihilfe zum Suizid gehört nicht zu den ärztlichen Aufgaben, sie soll aber möglich sein, wenn der Arzt das mit seinem Gewissen vereinbaren kann.“ Hoppes Nachfolger Frank Ulrich Montgomery hat diese Position jedoch revidiert. Montgomery sorgte dafür, dass der Kieler Ärztetag den Landesärztekammern 2011 empfahl, die Suizidassistenz zu verbieten. Damit liquidierte er nicht nur das individuelle ärztliche Gewissen und entzog jeder weiteren Debatte innerhalb der Ärzteschaft die Grundlage, sondern missachtete auch den Unterschied zwischen Ethik und Recht, wie ihn der ehemalige Bundesjustizminister und Vorsitzende des Deutschen Ethikrates Edzard Schmidt-Jortzig beschreibt: „Ethische Normen können, im Unterschied zum Recht, keine generelle Verbindlichkeit beanspruchen. … Recht ist das Regelungsinstrument des Staates, Ethik dasjenige des verantwortlich handelnden auf sein Gewissen hörenden einzelnen Menschen.“
Sterben als letzte Selbstbehauptung
Das aber heißt: Ein berufsrechtlich fixiertes ärztliches Ethos, das den wissenschaftlichen Erkenntnisstand der Medizinethik und die normative Bedeutung des allgemeinen Rechts ignoriert, kann dem Wertepluralismus unserer Gesellschaft nicht gerecht werden. „Es schwächt sich selbst und damit letztlich auch die Ärzteschaft“, so der führende deutsche Medizinethiker Jochen Vollmann.
Niemand darf sich das Recht anmaßen, für alle Mitglieder unserer Gesellschaft verbindlich festzulegen, was gutes Sterben heißt. Dies steht allein dem Schwerstkranken oder Sterbenden zu. So sieht es jedenfalls die Verfassung unseres säkularen Staatswesens vor, die die Selbstbestimmung des Menschen als den normativen Kern der Menschenwürde garantiert: Nur der Einzelne selbst ist befugt, darüber zu befinden, was seine Würde ausmacht und inwieweit seine körperliche Unversehrtheit und sein Leben zu schützen sind. Das Grundrecht der Menschenwürde schützt uns auch davor, zum Objekt fremder Definitionen von Menschenwürde zu werden.
Kaum jemand hat die existenzielle Not aussichtslos kranker und zum Suizid entschlossener Patienten treffender zum Ausdruck gebracht als der Arzt und Philosoph Karl Jaspers: „Wo unheilbare körperliche Erkrankung, Mangel aller Mittel und völlige Isolierung zusammenkommen, kann in höchster Klarheit ohne Nihilismus das eigene Dasein nicht überhaupt, sondern das, was jetzt noch bleiben könnte, negiert werden. Es ist eine Grenze, wo Fortleben keine Pflicht mehr sein kann: Wenn der Prozess des Selbstwerdens nicht mehr möglich ist, physisches Leid und Anforderungen der Welt so vernichtend werden, dass ich nicht mehr bleiben kann, der ich bin, wenn zwar nicht die Tapferkeit aufhört, aber mit der Kraft die physische Möglichkeit schwindet. … Dem tiefsten Leid kann ein Ende gemacht werden, obgleich und weil die Bereitschaft zum Leben und zur Kommunikation die vollkommenste ist.“
Den Wunsch zu sterben sollten wir daher nicht als einen Akt der Selbstzerstörung, sondern als Ausdruck letzter Selbstbehauptung verstehen. Wer zwar nicht lebensmüde, aber des Leidens müde ist, dem sollte der Arzt helfend zur Seite stehen dürfen. Der Arzt, der seinen Patienten dabei unterstützt, tiefstes Leid selbstbestimmt zu beenden, handelt nach meiner Auffassung niemals unethisch: Vielmehr ist sein Tun Ausdruck äußerster menschlicher Hinwendung zu seinem Patienten.
Es kommt auf Arzt und Patient an
Aus diesem Grund betrifft die Beihilfe zum Suizid allein das Verhältnis zwischen dem Arzt und seinem Patienten. Nur ein Arzt, der seinen Patienten und seine Krankheit kennt und diesem nahesteht, kann Suizidbeihilfe leisten. Allein er kann sich von der Not des Sterbewilligen und der Authentizität und Nachhaltigkeit seines Suizidwunsches ein zutreffendes Bild machen. Die Beihilfe zum Suizid darf daher nicht der Verantwortung von Organisationen überlassen werden, die Selbsttötungsmaschinen anbieten, aber ihrer Pflicht, den Patienten über alle palliativmedizinischen Optionen aufzuklären, oft genug nicht nachkommen. Dies hat der prominente Fall einer Frau aus Niedersachsen eindrücklich gezeigt, der vor dem Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte verhandelt wurde. Die Frau war nach einem Unfall querschnittsgelähmt und von künstlicher Beatmung abhängig. 2005 setzte sie ihrem Leben mit Hilfe der Organisation Dignitas in der Schweiz ein Ende, obwohl hierzulande eine Beendigung der Beatmung im Rahmen einer palliativen Sedierung mittels der Verabreichung von Mitteln möglich gewesen wäre, die einen narkoseähnlichen Tiefschlaf herbeiführen.
Droht eine Flut von Sterbewünschen?
Einige Kritiker befürchten, dass eine Legalisierung ärztlicher Suizidbeihilfe Nachahmer motivieren könnte: Sterbewünsche könnten dort entstehen, wo zuvor keine existierten. Andere beschwören eine Vertrauenskrise zwischen Arzt und Patient herauf. Beiden Argumenten fehlt jede empirische Evidenz. Weder kommt es zu Nachahmerverhalten noch zu einer Vertrauenskrise. Im Gegenteil wird einer Vertrauenskrise eher durch die erlaubte indirekte Sterbehilfe der Weg gebahnt. Bei dieser ethisch und rechtlich einwandfreien Form der Sterbehilfe wird die Beschleunigung des Todeseintritts als Nebenwirkung von verabreichten Medikamenten bewusst in Kauf genommen. Auch für eine Aufweichung gesellschaftlicher Moralvorstellungen, die einer „Entsorgung“ Schwerstpflegebedürftiger und älterer Menschen Vorschub leisten könnte, spricht nichts, wie das Beispiel des amerikanischen Bundesstaates Oregon belegt. Sind es doch gerade die Lebenstüchtigen und Gebildeten, die aufgrund des Verlustes an Lebensqualität und Selbständigkeit Suizidbeihilfe ersuchen.
Fazit: Zweifellos sind die Normschutzinteressen unserer Gesellschaft ein hohes Gut. Sie finden jedoch dort ihre Grenze, wo der Einzelne aussichtslos und unzumutbar leidet. Die freiwillig geleistete ärztliche Suizidassistenz grundsätzlich zu untersagen, wie es Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe offenbar beabsichtigt, würde das Selbstbestimmungsrecht auf kaltem Wege aushebeln und die ärztliche Gewissensfreiheit beschneiden. Anders formuliert: Ein Verbot ärztlicher Suizidassistenz wäre unethisch.